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①現在の病状
②その疾患はいつからか
③病歴・体質
④服用しているお薬

などについて、分かる範囲でお書きください。

判断材料が多いほど、的確な体質分析が可能です。

※代理の方が代筆される場合、お電話番号やメールアドレスは代理の方のものでも結構です。その辺りの事も内容欄にお書きください。

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